Medische machtiging

Zorgverzekeringen van Aon met risicodrager Zilveren Kruis

Gaat u voor een behandeling, hulpmiddel of geneesmiddel naar een zorgverlener waarmee wij geen contract hebben, dan moet u ons vooraf toestemming vragen om deze kosten vergoed te krijgen. Als wij toestemming geven, krijgt u van ons een machtiging.
Op deze pagina leest u voor welke zorgsoorten toestemming nodig is en hoe u die toestemming aanvraagt.

voordeelEenvoudig declareren
voordeelOnline zelf regelen 
voordeelUitstekende zorgservice

Hoe dient u een toestemmingsaanvraag in?

Vul het aanvraagformulier in. Wij informeren u dan binnen 10 werkdagen of wij voor uw zorgvraag een medische machtiging kunnen verlenen. Wij gaan zorgvuldig met deze privacygevoelige informatie om. Alleen (de medewerkers van) onze medisch adviseur zien uw gegevens in.

Toestemming aanvragen

Geen toestemming nodig bij gecontracteerde zorgverlener

Gaat u naar een zorgverlener waar we wél een contract mee hebben? Dan vraagt uw arts of therapeut de toestemming aan en hoeft u zelf niets te doen. U vindt de gecontracteerde zorgverleners in uw Mijn Omgeving of via de pagina Vind uw zorgverlener.

Zorgsoorten waarvoor toestemming nodig is

Voor een groot deel van de zorgsoorten waarvoor toestemming nodig is, verlopen de aanvragen via de arts die u naar de zorgverlener verwijst of via de zorgverlener zelf. Die dient de toestemmingsaanvraag rechtstreeks bij onze Medische Dienst in. Wij informeren u dan uiteraard over de verdere afhandeling.

Hieronder leest u voor welke zorgsoorten toestemming nodig is.

Vervoer

U kunt toestemming voor zittend ziekenvervoer (taxikosten of brandstofvergoeding) aanvragen met het formulier ‘Medische verklaring zittend ziekenvervoer’. De basisverzekering vergoedt vervoer alleen in de volgende situaties:

  • U moet nierdialyses ondergaan.
  • U moet oncologische behandelingen met chemotherapie of radiotherapie ondergaan.
  • U krijgt geriatrische revalidatiezorg
  • U kunt zich alleen met een rolstoel verplaatsen. 
  • Uw gezichtsvermogen is zo beperkt dat u niet zonder begeleiding kunt reizen. Dat is het geval als uw visus aan beide ogen kleiner is dan 0,1 of wanneer u een gezichtsveldbeperking hebt van minder dan 20 graden. Andere situaties beoordelen we apart.
  • U bent jonger dan 18 jaar en aangewezen op verzorging vanwege complexe lichamelijke problematiek of vanwege een lichamelijke handicap waarbij u 1) permanent toezicht nodig hebt of 2) 24 uur per dag zorg in de buurt moet zijn en specifieke verpleegkundige handelingen nodig hebt.
  • U bent voor de behandeling van een langdurige ziekte of aandoening langdurig aangewezen op vervoer. U kunt vergoeding aanvragen als de uitkomst van de rekensom ‘aantal aaneengesloten maanden (maximaal 12) dat vervoer noodzakelijk is x het aantal keren per week x het aantal kilometers enkele reis’ minstens 250 is.
    Bijvoorbeeld: u moest 5 maanden lang 2 keer per week naar een ziekenhuis wat 25 km bij u vandaan is: 5 maanden x 2 keer per week x 25 kilometer is 250. We beoordelen uw aanvraag ieder jaar opnieuw.
Persoonsgebonden budget (PGB)

Als u thuiszorg nodig hebt, kunt u in Nederland kiezen voor een persoonsgebonden budget of voor zorg in natura. Bij zorg in natura bepaalt de zorginstantie wie er bij u hulp komt verlenen en wanneer. Met een PGB hebt u zelf de regie. U krijgt - afhankelijk van de zorgvraag - een budget waarmee u zelf uw zorg inkoopt. U kiest zorgverleners, maakt afspraken met hen en houdt een PGB-administratie bij.

Volgens de Zorgverzekeringswet kunt u persoonlijke verzorging en verpleging uit het PGB krijgen.

  • Persoonlijke verzorging is hulp bij uw dagelijkse lichamelijke verzorging. Hieronder vallen bijvoorbeeld handelingen als wassen, kleden, hulp bij toiletgang of medicijnen aangeven.
  • Verpleging kunt u aanvragen voor verpleegkundige handelingen die u of uw omgeving niet zelf kunt (leren) uitvoeren. Hieronder vallen de controle van lichaamsfuncties, zwachtelen, het inbrengen van een infuus of het toedienen van zuurstof.

Om te beoordelen of u voor een PGB in aanmerking komt, stelt een verpleegkundige niveau 5 eerst een indicatie. Als die bepaalt dat u recht hebt op een PGB, dan kunt u dat bij ons aanvragen met het aanvraagformulier PGB. De verpleegkundige die de indicatie heeft gesteld kan u daarbij helpen.

Alle informatie over PGB vindt u op deze pagina.

Specialistische zorg

Als u naar een medisch specialist gaat hebt u altijd een verwijsbrief nodig van uw huisarts, bedrijfsarts, medisch specialist of kaakchirurg. Medisch specialistische zorg kan toestemmingsgebonden zijn. Als dat zo is kan uw behandelend specialist u hier meer over vertellen. Hij verzorgt de aanvraag voor u.

Plastische chirurgie Vergoeding plastische chirurgie vanuit de basisverzekering

Cosmetische plastische chirurgie wordt nooit vergoed.

U krijgt vanuit de basisverzekering een vergoeding voor plastische chirurgie en/of reconstructieve chirurgie als dat medisch noodzakelijk is. Voor alle plastisch chirurgische behandelingen moet u altijd vooraf toestemming vragen aan Aon. Ook als u de behandeling niet laat uitvoeren door een plastisch chirurg (bijvoorbeeld een oogarts of dermatoloog).De behandelend arts vraagt de behandeling voor u aan.

Doelmatige en doeltreffende behandeling

Of een plastisch chirurgische behandeling wordt vergoed, hangt ook af van: 

  • De doelmatigheid; is de behandeling niet onnodig duur in vergelijking met andere mogelijkheden? 
  • De doeltreffendheid; verdwijnt de klacht of verminking daadwerkelijk door de behandeling?
Paramedische zorg

Hebt u een verwijzing ontvangen voor fysiotherapie? Ga daarmee naar de fysiotherapeut. Indien nodig dient de fysiotherapeut een aanvraag bij ons in.

Apotheek

Als u een artsenverklaring krijgt gaat u daarmee naar uw apotheek. De apotheker beoordeelt of u aanspraak maakt op het (genees)middel of de dieetvoeding.
Indien nodig neemt de apotheek contact op met de zorgverzekeraar. Meer informatie vindt u op deze pagina van Zorgverzekeraars Nederland.

Kaakchirurgie

Voor tandimplantaten voor een volledige uitneembare gebitsprothese is toestemming nodig. De zorgverlener vraagt deze zorg aan. Andere kaakchirurgische behandelingen zijn in principe toestemmingsvrij.

Tandartszorg
  • Tandartszorg in de basisverzekering: wij verwijzen u naar de zorgverlener, die weet of toestemming nodig is of dat deze zorg toestemmingsvrij is.
  • Tandartszorg in de aanvullende tandartsverzekering hoeft niet aangevraagd te worden, de vergoeding is volgens de polisvoorwaarden van de aanvullende verzekering.
Hulpmiddelen

Hebt u een verwijzing ontvangen voor een kunst- of hulpmiddel? Dan kunt u met deze verwijzing contact opnemen met een gecontracteerde zorgverlener. Indien nodig dient de zorgverlener een aanvraag bij ons in.

Voor hulpmiddelen bij een niet-gecontracteerde leverancier heeft u altijd vooraf toestemming van ons nodig. Meestal vraagt uw zorgverlener of leverancier de toestemming voor u aan. Bespreek met uw leverancier wie de toestemming aanvraagt.

Wijkverpleging (zorg in natura)

Gaat u voor een behandeling naar een niet door ons gecontracteerde zorgverlener? Dan moet u vooraf toestemming bij ons aanvragen om de kosten vergoed te krijgen. Wij beoordelen of de voorgestelde zorg en het aantal uren goed onderbouwd zijn, en of de wijkverpleegkundige voldoet aan de landelijke eisen. Op deze manier willen wij borgen dat de kwaliteit van de geleverde zorg aan onze eisen voldoet. Gebruik voor deze aanvraag het formulier ‘Aanvraag machtiging niet gecontracteerde wijkverpleegkundige zorg’. Stuur het volgende met uw toestemmingsaanvraag mee:

  • de indicatie en het zorgplan;
  • het diploma van de BIG-geregistreerde HBO-verpleegkundige die de indicatie heeft gesteld;
  • in het geval van palliatief terminale zorg: de verklaring waaruit blijkt dat de ingeschatte levensduur minder dan 3 maanden bedraagt.

Als wij toestemming geven, krijgt u van ons een machtiging. U moet dan de nota’s bij ons declareren, en wij betalen de nota’s ook rechtstreeks aan u. Heeft u een Natura basisverzekering, dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief. Bij een Restitutie basisverzekering vergoeden wij tot maximaal het wettelijke tarief. U rekent vervolgens zelf af met uw zorgverlener.

Klinische Geestelijke Gezondheidszorg

Wilt u voor uw psychiatrisch ziekenhuisverblijf naar een zorginstelling met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan heeft u vooraf toestemming nodig. Op deze manier willen wij borgen dat u de zorg krijgt die nodig en efficiënt is.

Uw zorgverlener vraagt de toestemming aan. Als wij toestemming geven, moet u de nota’s bij ons declareren, en wij betalen de nota’s ook rechtstreeks aan u.

Heeft u een Natura basisverzekering, dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief voor het verblijf. Bij een Restitutie basisverzekering vergoeden wij tot maximaal het wettelijke tarief.

Medisch specialistische revalidatie

Als u voor uw medisch-specialistische revalidatie in een zorginstelling wilt verblijven waar wij geen contract mee hebben afgesloten, dan heeft u vooraf toestemming nodig. Wij beoordelen dan of de zorgverlener doelmatige en rechtmatige zorg levert.

Als wij toestemming geven, moet u de nota’s zelf bij ons declareren en wij betalen de nota’s ook rechtstreeks aan u. U rekent zelf af met de zorginstelling. Heeft u een Natura basisverzekering, dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief. Bij een Restitutie basisverzekering vergoeden wij tot maximaal het wettelijke tarief.

Gecombineerde leefstijlinterventies

Als u een Gecombineerd Leefstijlinterventieprogramma wilt volgen bij een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten, heeft u vooraf toestemming nodig. Wij beoordelen dan of de zorgverlener een succesvol en bewezen effectief programma inzet. Op deze manier borgen wij dat de zorg die u krijgt aan onze eisen voldoet.

Als wij toestemming geven, moet u de nota’s bij ons declareren, en wij betalen de nota’s ook rechtstreeks aan u. Heeft u een Natura basisverzekering, dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief. Bij een Restitutie basisverzekering vergoeden wij tot maximaal het wettelijke tarief. U rekent vervolgens zelf af met de uw zorgverlener.

Eerstelijnsverblijf

Als u langer dan 3 maanden zorg in een eerstelijnsverblijf nodig heeft, moet de zorginstelling toestemming hiervoor vragen. Het eerstelijnsverblijf is bedoeld als kortdurend verblijf en is er op gericht dat u weer zelfstandig thuis kunt wonen. Wij verwachten van zorginstellingen dat zij er binnen 3 maanden zicht op hebben of dit mogelijk is.

De toestemming wordt door de zorginstelling uiterlijk op de 60e behandeldag bij ons aangevraagd.
Als wij toestemming geven, geldt het volgende: als u bij een gecontracteerde zorginstelling verblijft, regelen wij de betaling rechtstreeks met de zorgverlener. Als u bij een niet-gecontracteerde zorginstelling verblijft, betalen wij de nota’s aan u en rekent u zelf af met de zorginstelling.

Heeft u een Natura basisverzekering? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief. Heeft u een Restitutie basisverzekering? Dan krijgt u maximaal 100% vergoed van het wettelijke of marktconforme tarief in Nederland. Dit betekent niet dat u de behandeling altijd volledig vergoed krijgt.

Niet-spoedeisende (planbare) zorg in het buitenland

Spoedeisende hulp die u nodig hebt in het buitenland is medische zorg die niet kan wachten tot u weer thuis bent. Denk hierbij aan een gebroken been of een hartaanval.

Van niet spoedeisende (ook wel planbare) zorg is sprake als u al langer weet dat u deze zorg nodig hebt. Of zorg die wel noodzakelijk is, maar geen spoed heeft.
Planbare zorg moet u altijd vooraf aanvragen.

Om een aanvraag voor planbare zorg in het buitenland af te kunnen handelen hebt u een verwijzing van huisarts of specialist in Nederland nodig.
De behandeld specialist in het buitenland moet de volgende informatie opstellen:

  • medische diagnose;
  • uitgebreid behandelplan;
  • gespecificeerde kostenbegroting.
Vergoeding
Maakt u voor planbare zorg in het buitenland gebruik van een zorgverlener met wie wij geen afspraken hebben gemaakt? Dan is de vergoeding als volgt:
  • Heeft u een Natura basisverzekering? Dan krijgt u 75% vergoed van het gemiddeld gecontracteerd tarief in Nederland voor een soortgelijke behandeling
  • Heeft u een Restitutie basisverzekering? Dan krijgt u maximaal 100% vergoed van het wettelijke of marktconforme tarief in Nederland. Dit betekent niet dat u de behandeling altijd volledig vergoed krijgt.
  • Heeft u een S2-formulier van ons gekregen? Dan krijgt u dezelfde vergoeding als bewoners van het land waar u naartoe gaat. U betaalt ook dezelfde eigen bijdrage.