Verhaal medische kosten

De velden met een * zijn verplicht.


1. Algemene gegevens
2. Wie werd getroffen door het ongeval?
3. Heeft iemand anders het ongeval veroorzaakt?

Extra vragen tonen (invullen wanneer van toepassing)

Indien nee, dan hoeft u het formulier verder niet in te vullen. Klikt u aub wel op versturen onderaan deze pagina.
4. Op welke datum en in welke plaats vond het ongeval plaats?
5. Kunt u hieronder een korte omschrijving van het ongeval geven?
6. Als het een verkeersongeval betreft: op welke manier nam u zelf deel aan het verkeer?

Extra vragen tonen (invullen wanneer van toepassing)

Is het ongeval niet veroorzaakt in het verkeer? Ga dan verder met vraag 8.
7. Als het een verkeersongeval betreft: op welke manier nam de tegenpartij deel aan het verkeer?

Extra vragen tonen (invullen wanneer van toepassing)

8. Is bij het ongeval politie ingeschakeld?

Extra vragen tonen (invullen wanneer van toepassing)

Zo nee, ga verder naar vraag 9.
Zo nee, ga door naar vraag 9.
9. Is er een rechtsbijstandverzekeraar ingeschakeld?

Extra vragen tonen (invullen wanneer van toepassing)

Zo nee, ga verder met vraag 10.
10. Is een letselschadeadvocaat ingeschakeld?

Extra vragen tonen (invullen wanneer van toepassing)

Zo nee, ga verder met vraag 11.
11. Wat zijn de gegevens van uw huisarts?
12. Is er sprake van medicijngebruik ten gevolge van het ongeval?

Extra vragen tonen (invullen wanneer van toepassing)

13. Op welke data bent u onderzocht of behandeld door een arts, specialist, fysiotherapeut of andere zorgverlener?

Extra vragen tonen (invullen wanneer van toepassing)

14. Heeft er een ziekenhuisopname plaatsgevonden?

Extra vragen tonen (invullen wanneer van toepassing)

15. Het kan noodzakelijk zijn om in relatie tot dit ongeval informatie op te vragen bij derden, bijvoorbeeld uw (huis)arts. Indien dit aan de orde is, gaat u hiermee akkoord?
16. Hebt u revante bewijsstukken zoals foto's of verklaringen om mee te sturen?
17. Hieronder kunt u nog bijzonderheden of aanvullingen vermelden