Eigen risico en eigen bijdrage

Eigen risico en eigen bijdrage, de belangrijkste verschillen op een rij.

Wat is het eigen risico?

Dat is het deel van de zorgkosten in de basisverzekering dat u zelf betaalt, voordat u kosten vergoed krijgt. Bijvoorbeeld voor een bezoek aan de medisch specialist in het ziekenhuis, medicijnen en spoedeisende hulp.

Naast het eigen risico betaalt u soms ook een eigen bijdrage.

Kenmerken eigen risico

  • geldt alléén voor de basisverzekering
  • geldt vanaf 18 jaar
  • u krijgt geen vergoeding voor het eigen risico

Verplicht eigen risico

Voor iedere verzekerde geldt een verplicht eigen risico. De hoogte ervan wordt jaarlijks vastgesteld door de overheid. Voor 2017 is dat €385.

Vrijwillig eigen risico

Het verplicht eigen risico kunt u verhogen met een vrijwillig eigen risico van €100, €200, €300, €400 of €500. Daardoor betaalt u minder premie. Dit houdt wel in dat u meer zorg zelf betaalt, voordat IAK de kosten voor u vergoedt.

U betaalt géén eigen risico voor:

  • de huisarts (behalve uitbestede laboratoriumonderzoeken)
  • ketenzorg
  • kraamzorg en verloskundige hulp (behalve laboratoriumonderzoeken, medicijnen, vlokkentest en ambulance)
  • hulpmiddelen in bruikleen
  • verpleging en verzorging thuis
  • nacontroles van een nier- of leverdonor
  • vervoer van een donor

Wat is de eigen bijdrage?

Dat is het bedrag dat u zelf betaalt voor bepaalde zorgsoorten. De overheid bepaalt waarvoor de eigen bijdrage geldt en hoe hoog deze is. De eigen bijdrage is voor iedereen gelijk.

Kenmerken eigen bijdrage

  • geldt voor basis- én aanvullende verzekering
  • geldt voor alle leeftijden
  • sommige aanvullende verzekeringen vergoeden (een deel van) de eigen bijdrage

De eigen bijdrage geldt voor:

  • sommige hulpmiddelen, zoals een hoortoestel
  • bepaalde geneesmiddelen, zoals de anticonceptiepil
  • zittend ziekenvervoer
  • verloskundige zorg en kraamzorg
  • bijzondere tandheelkundige zorg als u 18 jaar of ouder bent
  • gebitsprotheses

Meer informatie

Rekenvoorbeelden eigen risico en eigen bijdrage

Sjoerd
Zijn eigen risico: €385 verplicht en €200 vrijwillig, dus in totaal €585. Sjoerd breekt zijn arm en wordt in het ziekenhuis behandeld voor €750. Hij betaalt het volledige verplicht en vrijwillig eigen risico. IAK vergoedt het restant van €165. Sjoerd heeft daarmee zijn volledige eigen risico voor de rest van het kalenderjaar betaald.

Femke
Haar eigen risico: €385. Femke haalt medicijnen bij de apotheek voor € 100. Dit bedrag valt volledig onder het verplicht eigen risico. Het resterende eigen risico is €285 (€385 - €100). Krijgt Femke dit jaar nog een keer zorg uit de basisverzekering? Dan betaalt ze eerst nog het resterende deel van het eigen risico, voordat IAK de kosten vergoedt.

Kees
Zijn eigen risico: €385. Kees heeft zittend ziekenvervoer nodig, dit kost €200. De wettelijke eigen bijdrage hiervoor is €98. Deze kosten worden vergoed vanuit de basisverzekering en vallen dus ook onder het eigen risico. In totaal betaalt Kees €200 (€98 eigen bijdrage + €102 eigen risico). Als Kees dit jaar nog een keer zorg uit de basisverzekering krijgt, dan betaalt hij eerst nog het resterende deel van het eigen risico: €283 (€385 - €102).

Betaling van het eigen risico en de eigen bijdrage

De betaling van het eigen risico: meestal achteraf 

Doorgaans sturen zorgverleners (zoals uw apotheek of specialist) hun declaraties direct naar ons. Dan betalen wij de rekeningen rechtstreeks. Wij vorderen daarna het (nog openstaande deel van het) eigen risico en - indien van toepassing - de eigen bijdrage bij u terug. Bij het eigen risico verrekenen we eerst het verplichte deel en daarna het eventueel gekozen vrijwillige deel.

Terugvordering 

Voor het eigen risico, eigen bijdragen en onterecht uitbetaalde vergoedingen incasseren wij tot maximaal €385  in één keer. Voor bedragen hoger dan €385 vragen wij u om het bedrag zelf aan ons over te maken. Hieraan zijn geen extra kosten verbonden.

Meerdere vorderingen per jaar

Voorheen kreeg u van ons een terugvordering eigen risico van de zorgkosten van het voorgaande jaar. Omdat bleek dat het voor veel klanten lastig is om zorgkosten die langer geleden zijn gemaakt nog te herkennen, vorderen we nu het eigen risico maandelijks terug.

Zorgverleners declareren vaak laat

  • Voor een behandeling geldt een door de Nederlandse Zorgautoriteit vastgestelde behandelperiode. De zorgverlener mag pas na die periode declareren. 
  • Een behandeling kan meerdere dagen of zelfs maanden duren. De zorgverlener mag pas na uitbehandeling declareren.
  • Als blijkt dat een behandeling anders had moeten worden betiteld, kan een zorgverlener de behandeling annuleren en vervolgens op de juiste manier indienen. Dit vertraagd het declaratieproces. 

Tegemoetkoming zorgkosten aanvragen

Wilt u een tegemoetkoming voor uw eigen risico? Daarvoor kunt u terecht bij uw gemeente. Vanaf 2014 zijn de gemeenten hier namelijk verantwoordelijk voor gesteld.

Specificatie van het eigen risico en eigen bijdrage

Behandeldatum op de specificatie

De specificatie geeft mogelijk niet de exacte behandeldatum weer, maar de datum waarop uw behandeldossier werd geopend (de diagnose). Bijvoorbeeld als het ziekenhuis de kosten van uw behandeling in rekening brengt aan de hand van een Diagnose Behandeling Combinatie (DBC). Dit is een administratieve code voor het hele zorgtraject die een patiënt in het ziekenhuis doorloopt.

Ziekenhuiskosten op de specificatie

Staan er ziekenhuiskosten op uw specificatie terwijl u niet in het ziekenhuis bent geweest? Het gaat dan om een laboratoriumonderzoek dat door uw huisarts of een andere instantie is aangevraagd. Bijvoorbeeld voor onderzoek van uw bloed, urine, ontlasting of een stukje huidweefsel. Deze zorg valt onder medisch specialistische zorg en hierdoor vallen de kosten (gedeeltelijk) onder het eigen risico.

Ziekenhuiszorg en DBC

Diagnose Behandel Combinatie (DBC)

Een DBC is de totale ziekenhuisbehandeling. Dus het gehele behandeltraject, vanaf de eerste diagnose (het registratiemoment) tot en met eventuele ziekenhuisbehandeling en bijbehorende nacontrole(s). Een DBC beschrijft met een DBC-code (die wordt vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit) het afgesloten en gevalideerde traject van medisch specialistische zorg en gespecialiseerde GGZ (tweedelijns curatieve GGZ).

De duur van een DBC

Het DBC-traject begint op het moment dat verzekerde zich meldt met zijn zorgvraag en wordt afgesloten aan het eind van de behandeling, of na 120 dagen voor medisch specialistische zorg en na 365 dagen voor gespecialiseerde GGZ. Na sluiting van de DBC verstuurt het ziekenhuis de rekening naar de zorgverzekeraar of direct naar u.

Vervolg DBC

Als de behandeling na 120 dagen nog niet is afgerond, start men een vervolgtraject. De startdatum van dit traject komt meestal niet overeen met een daadwerkelijk bezoek aan het ziekenhuis. Om de daadwerkelijke data waarop u in het ziekenhuis was te bekijken, logt u in op uw persoonlijke 'Mijn IAK' account. Kies vervolgens bij 'Uw zorgzaken' voor 'Uw zorgkosten'. Een vervolgbehandeling wordt gezien als een nieuwe behandeling (DBC-zorgproduct). U betaalt hiervoor dus ook eigen risico. Uw zorgverlener kan u vertellen of voor uw situatie een vervolg DBC geldt.

Waarom valt mijn ziekenhuisnota zo hoog uit, terwijl de behandeling maar heel kort was?

Het type behandeling is bepalend voor de hoogte van het bedrag, niet de benodigde tijd voor de behandeling. De tarieven zijn door de Nederlandse Zorgautoriteit aan de behandelingen toegekend.

Eigen risico bij meerjarige (ziekenhuis)behandeling

De Nederlandse Zorgautoriteit heeft in deze illustratie schematisch weergeven hoe het eigen risico wordt berekend als uw behandeling in meerdere kalenderjaren valt.

Vrijstelling van het verplicht Eigen Risico

Maakt u in verband met een chronische ziekte gebruik van receptgeneesmiddelen? En heeft u eens per jaar een medicatiebeoordeling bij een gecontracteerde apotheek? Dan betaalt u voor de medicatiebeoordeling geen verplicht eigen risico. Het vrijwillig eigen risico geldt wel.

Medische kosten verhalen en eigen risico terugvorderen

Hebt u medische kosten naar aanleiding van een ongeval? Dan wordt hierover wellicht eigen risico ingehouden. Als het ongeval is veroorzaakt door een andere partij kunnen wij deze kosten wellicht voor u verhalen door de verzekeraar van de tegenpartij aansprakelijk te stellen. Vul daarvoor dit formulier in. Mogelijk krijgt u uw eigen risico gedeeltelijk of geheel terug.

Veelgestelde vragen eigen risico en eigen bijdrage

Veelgestelde vragen kostenoverzicht

Klantbeoordeling
Zorgverzekering