Rekenvoorbeelden eigen risico en eigen bijdrage
Sjoerd
Zijn eigen risico: €385 verplicht en €200 vrijwillig, dus in totaal €585. Sjoerd breekt zijn arm en wordt in het ziekenhuis behandeld voor €750. Hij betaalt het volledige verplicht en vrijwillig eigen risico. IAK vergoedt het restant van €165. Sjoerd heeft daarmee zijn volledige eigen risico voor de rest van het kalenderjaar betaald.
Femke
Haar eigen risico: €385. Femke haalt medicijnen bij de apotheek voor € 100. Dit bedrag valt volledig onder het verplicht eigen risico. Het resterende eigen risico is €285 (€385 - €100). Krijgt Femke dit jaar nog een keer zorg uit de basisverzekering? Dan betaalt ze eerst nog het resterende deel van het eigen risico, voordat IAK de kosten vergoedt.
Kees
Zijn eigen risico: €385. Kees heeft zittend ziekenvervoer nodig, dit kost €200. De wettelijke eigen bijdrage hiervoor is €98. Deze kosten worden vergoed vanuit de basisverzekering en vallen dus ook onder het eigen risico. In totaal betaalt Kees €200 (€98 eigen bijdrage + €102 eigen risico). Als Kees dit jaar nog een keer zorg uit de basisverzekering krijgt, dan betaalt hij eerst nog het resterende deel van het eigen risico: €283 (€385 - €102).
Betaling van het eigen risico en de eigen bijdrage
De betaling van het eigen risico: meestal achteraf
Doorgaans sturen zorgverleners (zoals uw apotheek of specialist) hun declaraties direct naar ons. Dan betalen wij de rekeningen rechtstreeks. Wij vorderen daarna het (nog openstaande deel van het) eigen risico en - indien van toepassing - de eigen bijdrage bij u terug. Bij het eigen risico verrekenen we eerst het verplichte deel en daarna het eventueel gekozen vrijwillige deel.
Achteraf gespreid betalen
Als u moeite hebt om het eigen risico in één keer te betalen, dan kunt u een betalingsregeling aanvragen om het eigen risico achteraf gespreid te betalen. Het is niet mogelijk om uw eigen risico vooraf in termijnen te betalen. Meer informatie over welke betalingsmogelijkheden u hebt en hoe u een betalingsregeling kunt afsluiten leest u op de pagina Alles over betalen.
Terugvordering
Voor het eigen risico, eigen bijdragen en onterecht uitbetaalde vergoedingen incasseren wij tot maximaal €385 in één keer. Voor bedragen hoger dan €385 vragen wij u om het bedrag zelf aan ons over te maken. Hieraan zijn geen extra kosten verbonden.
Meerdere vorderingen per jaar
Voorheen kreeg u van ons een terugvordering eigen risico van de zorgkosten van het voorgaande jaar. Omdat bleek dat het voor veel klanten lastig is om zorgkosten die langer geleden zijn gemaakt nog te herkennen, vorderen we nu het eigen risico maandelijks terug.
Zorgverleners declareren vaak laat
- Voor een behandeling geldt een door de Nederlandse Zorgautoriteit vastgestelde behandelperiode. De zorgverlener mag pas na die periode declareren.
- Een behandeling kan meerdere dagen of zelfs maanden duren. De zorgverlener mag pas na uitbehandeling declareren.
- Als blijkt dat een behandeling anders had moeten worden betiteld, kan een zorgverlener de behandeling annuleren en vervolgens op de juiste manier indienen. Dit vertraagt het declaratieproces.
Tegemoetkoming zorgkosten aanvragen
Wilt u een tegemoetkoming voor uw eigen risico? Daarvoor kunt u terecht bij uw gemeente. Vanaf 2014 zijn de gemeenten hier namelijk verantwoordelijk voor gesteld.
Specificatie van het eigen risico en eigen bijdrage
Behandeldatum op de specificatie
De specificatie geeft mogelijk niet de exacte behandeldatum weer, maar de datum waarop uw behandeldossier werd geopend (de diagnose). Bijvoorbeeld als het ziekenhuis de kosten van uw behandeling in rekening brengt aan de hand van een Diagnose Behandeling Combinatie (DBC). Dit is een administratieve code voor het hele zorgtraject die een patiënt in het ziekenhuis doorloopt.
De Nederlandse Zorgautoriteit heeft in een illustratie weergegeven hoe het eigen risico wordt berekend als uw behandeling in meerdere kalenderjaren valt. Bekijk de illustratie.
Ziekenhuiskosten op de specificatie
Staan er ziekenhuiskosten op uw specificatie terwijl u niet in het ziekenhuis bent geweest? Het gaat dan om een laboratoriumonderzoek dat door uw huisarts of een andere instantie is aangevraagd. Bijvoorbeeld voor onderzoek van uw bloed, urine, ontlasting of een stukje huidweefsel. Deze zorg valt onder medisch specialistische zorg en hierdoor vallen de kosten (gedeeltelijk) onder het eigen risico.
Ziekenhuiszorg en DBC
Diagnose Behandel Combinatie (DBC)
Een DBC is de totale ziekenhuisbehandeling. Dus het gehele behandeltraject, vanaf de eerste diagnose (het registratiemoment) tot en met eventuele ziekenhuisbehandeling en bijbehorende nacontrole(s). Een DBC beschrijft met een DBC-code (die wordt vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit) het afgesloten en gevalideerde traject van medisch specialistische zorg en gespecialiseerde GGZ (tweedelijns curatieve GGZ).
De duur van een DBC
Het DBC-traject begint op het moment dat verzekerde zich meldt met zijn zorgvraag en wordt afgesloten aan het eind van de behandeling, of na 120 dagen voor medisch specialistische zorg en na 365 dagen voor gespecialiseerde GGZ. Na sluiting van de DBC verstuurt het ziekenhuis de rekening naar de zorgverzekeraar of direct naar u.
De duur van het DBC is natuurlijk afhankelijk van de begindatum. U kunt het ziekenhuis vragen naar die begindatum van uw DBC.
Vervolg DBC
Als de behandeling na 120 dagen nog niet is afgerond, start men een vervolgtraject. Dat geldt ook als u een operatie ondergaat waarbij een vervolgafspraak of nacontrole meer dan 42 dagen na de operatie plaatsvindt.
De startdatum van dit traject komt meestal niet overeen met een daadwerkelijk bezoek aan het ziekenhuis. Om de daadwerkelijke data waarop u in het ziekenhuis was te bekijken, logt u in op uw persoonlijke 'Mijn IAK' account. Kies vervolgens bij 'Uw zorgzaken' voor 'Uw zorgkosten'.
Een vervolgbehandeling wordt gezien als een nieuwe behandeling (DBC-zorgproduct). U betaalt hiervoor dus ook eigen risico. Uw zorgverlener kan u vertellen of voor uw situatie een vervolg DBC geldt.
Waarom declareert mijn specialist een flink bedrag voor een kort bezoek?
Ziekenhuizen rekenen nooit losse behandelingen af, zij verzamelen en bundelen meerdere behandelingen. Zo een pakketje heet een DBC: Diagnose Behandel Combinatie. Het ziekenhuis stuurt een rekening voor de volledige DBC, en niet apart voor alleen het bezoek.
Eigen risico bij meerjarige (ziekenhuis)behandeling
Als uw behandeling (DBC-zorgproduct) in 2016 start, dan verrekenen wij deze behandeling met uw eigen risico van 2016. Ook als de behandeling in 2017 stopt.
Ziekenhuizen declareren hun zorg met een DBC (Diagnose Behandeling Combinatie). De DBC staat voor het geheel aan zorg die u ontvangt. Van zorgvraag tot diagnose en behandeling. De startdatum van een behandeling bepaalt met welk jaar wij uw eigen risico verrekenen. Als u bijvoorbeeld in december 2016 geopereerd wordt en in januari 2017 het ziekenhuis verlaat, dan verrekenen wij de kosten met het eigen risico van het jaar 2016.
Een DBC-traject mag sinds 2016 maximaal 120 dagen duren, daarvoor was dit 365 dagen. Duurt uw behandeling langer dan wordt een vervolg-DBC gestart. Ook wanneer u een operatie ondergaat waarbij een vervolgafspraak of nacontrole meer dan 42 dagen na de operatie plaatsvindt wordt een vervolg-DBC gestart. Let op: Als die DBC's in verschillende jaren worden geopend, dan houden wij tweemaal eigen risico in en niet eenmaal. U moet dan zowel het eigen risico van 2016, als het eigen risico van 2017 betalen. U kunt altijd navragen of en wanneer er een vervolg-DBC wordt gestart bij uw behandelaar in het ziekenhuis of bij ons.
De Nederlandse Zorgautoriteit heeft in deze illustratie schematisch weergegeven hoe het eigen risico wordt berekend als uw behandeling in meerdere kalenderjaren valt. Hebt u vragen over het eigen risico? Neem contact op met onze klantenservice via (040) 261 18 88.
Claimen medische kosten en eigen risico na ongeval
Hebt u een ongeval gehad (zoals een aanrijding, mishandeling of een hondenbeet) en daarvoor medische kosten moeten maken? Dat is heel vervelend, zeker als het buiten uw schuld is gebeurd. Want naast letsel en schrik, heeft een ongeval ook financiële consequenties voor u. IAK kan de medische kosten en uw eigen risico voor u claimen bij de tegenpartij, waardoor u deze misschien (gedeeltelijk) terugkrijgt.
De opbouw van de specificatie van het eigen risico en de verschillende onderdelen hebben wij gedetailleerd voor u uitgewerkt.
