Eigen risico en eigen bijdrage

Eigen risico en eigen bijdrage, de belangrijkste verschillen op een rij.

Wat is het eigen risico?

Dat is het deel van de zorgkosten in de basisverzekering dat u zelf betaalt, voordat u kosten vergoed krijgt. Bijvoorbeeld voor een bezoek aan de medisch specialist in het ziekenhuis, medicijnen en spoedeisende hulp.

Naast het eigen risico betaalt u soms ook een eigen bijdrage.

Kenmerken eigen risico

  • geldt alléén voor de basisverzekering
  • geldt vanaf 18 jaar
  • u krijgt geen vergoeding voor het eigen risico

Verplicht eigen risico

Voor iedere verzekerde geldt een verplicht eigen risico. De hoogte ervan wordt jaarlijks vastgesteld door de overheid. Voor 2017 is dat €385.

Vrijwillig eigen risico

Het verplicht eigen risico kunt u verhogen met een vrijwillig eigen risico van €100, €200, €300, €400 of €500. Daardoor betaalt u minder premie. Dit houdt wel in dat u meer zorg zelf betaalt, voordat IAK de kosten voor u vergoedt.

U betaalt géén eigen risico voor:

  • de huisarts (behalve uitbestede laboratoriumonderzoeken)
  • ketenzorg
  • kraamzorg en verloskundige hulp (behalve laboratoriumonderzoeken, medicijnen, vlokkentest en ambulance)
  • hulpmiddelen in bruikleen
  • verpleging en verzorging thuis
  • nacontroles van een nier- of leverdonor
  • vervoer van een donor

Wat is de eigen bijdrage?

Dat is het bedrag dat u zelf betaalt voor bepaalde zorgsoorten. De overheid bepaalt waarvoor de eigen bijdrage geldt en hoe hoog deze is. De eigen bijdrage is voor iedereen gelijk.

Kenmerken eigen bijdrage

  • geldt voor alle leeftijden
  • sommige aanvullende verzekeringen vergoeden (een deel van) de eigen bijdrage

De eigen bijdrage geldt voor:

  • sommige hulpmiddelen, zoals een hoortoestel
  • bepaalde geneesmiddelen, zoals de anticonceptiepil
  • zittend ziekenvervoer
  • verloskundige zorg en kraamzorg
  • bijzondere tandheelkundige zorg als u 18 jaar of ouder bent
  • gebitsprotheses

Meer informatie

Rekenvoorbeelden eigen risico en eigen bijdrage

Sjoerd
Zijn eigen risico: €385 verplicht en €200 vrijwillig, dus in totaal €585. Sjoerd breekt zijn arm en wordt in het ziekenhuis behandeld voor €750. Hij betaalt het volledige verplicht en vrijwillig eigen risico. IAK vergoedt het restant van €165. Sjoerd heeft daarmee zijn volledige eigen risico voor de rest van het kalenderjaar betaald.

Femke
Haar eigen risico: €385. Femke haalt medicijnen bij de apotheek voor € 100. Dit bedrag valt volledig onder het verplicht eigen risico. Het resterende eigen risico is €285 (€385 - €100). Krijgt Femke dit jaar nog een keer zorg uit de basisverzekering? Dan betaalt ze eerst nog het resterende deel van het eigen risico, voordat IAK de kosten vergoedt.

Kees
Zijn eigen risico: €385. Kees heeft zittend ziekenvervoer nodig, dit kost €200. De wettelijke eigen bijdrage hiervoor is €98. Deze kosten worden vergoed vanuit de basisverzekering en vallen dus ook onder het eigen risico. In totaal betaalt Kees €200 (€98 eigen bijdrage + €102 eigen risico). Als Kees dit jaar nog een keer zorg uit de basisverzekering krijgt, dan betaalt hij eerst nog het resterende deel van het eigen risico: €283 (€385 - €102).

Betaling van het eigen risico en de eigen bijdrage

De betaling van het eigen risico: meestal achteraf 

Doorgaans sturen zorgverleners (zoals uw apotheek of specialist) hun declaraties direct naar ons. Dan betalen wij de rekeningen rechtstreeks. Wij vorderen daarna het (nog openstaande deel van het) eigen risico en - indien van toepassing - de eigen bijdrage bij u terug. Bij het eigen risico verrekenen we eerst het verplichte deel en daarna het eventueel gekozen vrijwillige deel.

Achteraf gespreid betalen

Als u moeite hebt om het eigen risico in één keer te betalen, dan kunt u een betalingsregeling aanvragen om het eigen risico achteraf gespreid te betalen. Het is niet mogelijk om uw eigen risico vooraf in termijnen te betalen. Meer informatie over welke betalingsmogelijkheden u hebt en hoe u een betalingsregeling kunt afsluiten leest u op de pagina Alles over betalen.

Terugvordering 

Voor het eigen risico, eigen bijdragen en onterecht uitbetaalde vergoedingen incasseren wij tot maximaal €385  in één keer. Voor bedragen hoger dan €385 vragen wij u om het bedrag zelf aan ons over te maken. Hieraan zijn geen extra kosten verbonden.

Meerdere vorderingen per jaar

Voorheen kreeg u van ons een terugvordering eigen risico van de zorgkosten van het voorgaande jaar. Omdat bleek dat het voor veel klanten lastig is om zorgkosten die langer geleden zijn gemaakt nog te herkennen, vorderen we nu het eigen risico maandelijks terug.

Zorgverleners declareren vaak laat

  • Voor een behandeling geldt een door de Nederlandse Zorgautoriteit vastgestelde behandelperiode. De zorgverlener mag pas na die periode declareren. 
  • Een behandeling kan meerdere dagen of zelfs maanden duren. De zorgverlener mag pas na uitbehandeling declareren.
  • Als blijkt dat een behandeling anders had moeten worden betiteld, kan een zorgverlener de behandeling annuleren en vervolgens op de juiste manier indienen. Dit vertraagt het declaratieproces. 

Tegemoetkoming zorgkosten aanvragen

Wilt u een tegemoetkoming voor uw eigen risico? Daarvoor kunt u terecht bij uw gemeente. Vanaf 2014 zijn de gemeenten hier namelijk verantwoordelijk voor gesteld.

Specificatie van het eigen risico en eigen bijdrage

Behandeldatum op de specificatie

De specificatie geeft mogelijk niet de exacte behandeldatum weer, maar de datum waarop uw behandeldossier werd geopend (de diagnose). Bijvoorbeeld als het ziekenhuis de kosten van uw behandeling in rekening brengt aan de hand van een Diagnose Behandeling Combinatie (DBC). Dit is een administratieve code voor het hele zorgtraject die een patiënt in het ziekenhuis doorloopt.

De Nederlandse Zorgautoriteit heeft in een illustratie weergegeven hoe het eigen risico wordt berekend als uw behandeling in meerdere kalenderjaren valt. Bekijk de illustratie.

Ziekenhuiskosten op de specificatie

Staan er ziekenhuiskosten op uw specificatie terwijl u niet in het ziekenhuis bent geweest? Het gaat dan om een laboratoriumonderzoek dat door uw huisarts of een andere instantie is aangevraagd. Bijvoorbeeld voor onderzoek van uw bloed, urine, ontlasting of een stukje huidweefsel. Deze zorg valt onder medisch specialistische zorg en hierdoor vallen de kosten (gedeeltelijk) onder het eigen risico.

Ziekenhuiszorg en DBC

Diagnose Behandel Combinatie (DBC)

Een DBC is de totale ziekenhuisbehandeling. Dus het gehele behandeltraject, vanaf de eerste diagnose (het registratiemoment) tot en met eventuele ziekenhuisbehandeling en bijbehorende nacontrole(s). Een DBC beschrijft met een DBC-code (die wordt vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit) het afgesloten en gevalideerde traject van medisch specialistische zorg en gespecialiseerde GGZ (tweedelijns curatieve GGZ).

De duur van een DBC

Het DBC-traject begint op het moment dat verzekerde zich meldt met zijn zorgvraag en wordt afgesloten aan het eind van de behandeling, of na 120 dagen voor medisch specialistische zorg en na 365 dagen voor gespecialiseerde GGZ. Na sluiting van de DBC verstuurt het ziekenhuis de rekening naar de zorgverzekeraar of direct naar u.

De duur van het DBC is natuurlijk afhankelijk van de begindatum. U kunt het ziekenhuis vragen naar die begindatum van uw DBC.

Vervolg DBC

Als de behandeling na 120 dagen nog niet is afgerond, start men een vervolgtraject. Dat geldt ook als u een operatie ondergaat waarbij een vervolgafspraak of nacontrole meer dan 42 dagen na de operatie plaatsvindt.
De startdatum van dit traject komt meestal niet overeen met een daadwerkelijk bezoek aan het ziekenhuis. Om de daadwerkelijke data waarop u in het ziekenhuis was te bekijken, logt u in op uw persoonlijke 'Mijn IAK' account. Kies vervolgens bij 'Uw zorgzaken' voor 'Uw zorgkosten'. Een vervolgbehandeling wordt gezien als een nieuwe behandeling (DBC-zorgproduct). U betaalt hiervoor dus ook eigen risico. Uw zorgverlener kan u vertellen of voor uw situatie een vervolg DBC geldt.

Waarom declareert mijn specialist een flink bedrag voor een kort bezoek?

Ziekenhuizen rekenen nooit losse behandelingen af, zij verzamelen en bundelen meerdere behandelingen. Zo een pakketje heet een DBC: Diagnose Behandel Combinatie. Het ziekenhuis stuurt een rekening voor de volledige DBC, en niet apart voor alleen het bezoek.

Eigen risico bij meerjarige (ziekenhuis)behandeling

Als uw behandeling (DBC-zorgproduct) in 2016 start, dan verrekenen wij deze behandeling met uw eigen risico van 2016. Ook als de behandeling in 2017 stopt.

Ziekenhuizen declareren hun zorg met een DBC (Diagnose Behandeling Combinatie). De DBC staat voor het geheel aan zorg die u ontvangt. Van zorgvraag tot diagnose en behandeling. De startdatum van een behandeling bepaalt met welk jaar wij uw eigen risico verrekenen. Als u bijvoorbeeld in december 2016 geopereerd wordt en in januari 2017 het ziekenhuis verlaat, dan verrekenen wij de kosten met het eigen risico van het jaar 2016.

Een DBC-traject mag sinds 2016 maximaal 120 dagen duren, daarvoor was dit 365 dagen. Duurt uw behandeling langer dan wordt een vervolg-DBC gestart. Ook wanneer u een operatie ondergaat waarbij een vervolgafspraak of nacontrole meer dan 42 dagen na de operatie plaatsvindt wordt een vervolg-DBC gestart. Let op: Als die DBC's in verschillende jaren worden geopend, dan houden wij tweemaal eigen risico in en niet eenmaal. U moet dan zowel het eigen risico van 2016, als het eigen risico van 2017 betalen. U kunt altijd navragen of en wanneer er een vervolg-DBC wordt gestart bij uw behandelaar in het ziekenhuis of bij ons.

De Nederlandse Zorgautoriteit heeft in deze illustratie schematisch weergegeven hoe het eigen risico wordt berekend als uw behandeling in meerdere kalenderjaren valt. Hebt u vragen over het eigen risico? Neem contact op met onze klantenservice via (040) 261 18 88.

Claimen medische kosten en eigen risico na ongeval

Hebt u een ongeval gehad (zoals een aanrijding, mishandeling of een hondenbeet) en daarvoor medische kosten moeten maken? Dat is heel vervelend, zeker als het buiten uw schuld is gebeurd. Want naast letsel en schrik, heeft een ongeval ook financiële consequenties voor u. IAK kan de medische kosten en uw eigen risico voor u claimen bij de tegenpartij, waardoor u deze misschien (gedeeltelijk) terugkrijgt.

Veelgestelde vragen eigen risico en eigen bijdrage

Veelgestelde vragen kostenoverzicht in Mijn IAK

Klantbeoordeling
Zorgverzekering